El desarrollo experimentado por la investigación biomédica en las áreas de genética y embriología durante los últimos años ha permitido la puesta a punto de técnicas cada vez más refinadas y precisas para el diagnóstico de enfermedades de origen genético directamente sobre los embriones. Se emplean distintas denominaciones para estos diagnósticos, algunas de las cuales hacen referencia al momento del desarrollo embrionario en el cual se realizan. El diagnóstico prenatal fue el primero que empezó a utilizarse (y sigue utilizándose) para la detección de enfermedades en el feto. Se realiza sobre las células fetales recogidas del líquido amniótico mediante amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas. Dadas las enormes limitaciones para la intervención terapéutica sobre el feto, en la práctica casi la única alternativa posible en caso de malformación o enfermedad fetal es el aborto provocado, posibilidad contemplada en la ley que regula la interrupción voluntaria del embarazo [1] .

En época más reciente se puso a punto el diagnóstico preimplantacional o preimplantatorio (DPI). Éste se efectúa sobre embriones obtenidos mediante fecundación in vitro, antes de su transferencia al útero. El procedimiento para su realización consiste en separar bajo el microscopio una de las células (blastómero) de un embrión de pocos días, cuando éste tiene aproximadamente unas ocho células, utilizando para ello una micropipeta. El ADN del blastómero separado es sometido a las pruebas diagnósticas para las enfermedades genéticas que se deseen, siempre que aquéllas hayan sido desarrolladas y, en consecuencia, estén técnicamente disponibles, lo que aún no es posible para la mayoría de las enfermedades. Los embriones portadores de la enfermedad son desechados y únicamente son transferidos al útero aquellos otros para los cuales el diagnóstico haya resultado negativo.

Entre las aplicaciones prácticas del DPI están las enfermedades hereditarias recesivas en las que ambos progenitores son portadores heterocigóticos de un alelo de la enfermedad. Ellos no la padecen debido al carácter recesivo del gen causante pero existe una probabilidad entre cuatro de que sus hijos reciban los dos alelos de la enfermedad, uno de cada progenitor y, en consecuencia, sufran la dolencia. Estadísticamente, por tanto, uno de cada cuatro embriones se espera que sea enfermo, dos de cada cuatro serían portadores heterocigóticos sanos y uno de cada cuatro no heredaría ninguno de los genes de la enfermedad objeto de diagnóstico. La separación del blastómero para la realización del diagnóstico, si ha sido bien realizada, no daña al resto del embrión, que podrá ser transferido al útero para iniciar una gestación en caso de que el diagnóstico haya resultado negativo para ese embrión concreto.

La práctica de la selección de embriones mediante diagnóstico preimplantacional es legal en España desde que fue regulada por la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida. El artículo 12.1 de esta ley dice que “toda intervención sobre el preembrión, vivo, in vitro, con fines diagnósticos, no podrá tener otra finalidad que la valoración de su viabilidad o no, o detección de enfermedades hereditarias, a fin de tratarlas, si ello es posible, o de desaconsejar su transferencia para procrear” [2] . En el mismo sentido, también la Ley 42/1988, de 28 de diciembre, de donación y utilización de embriones y fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos, recoge en su artículo 8.2.a, entre otras cosas, que “la aplicación de la tecnología genética se podrá autorizar para la consecución de los fines y en los supuestos que a continuación se expresan: a) Con fines diagnósticos, que tendrán el carácter de diagnóstico prenatal, in vitro o in vivo, de enfermedades genéticas o hereditarias, para evitar su transmisión o para tratar de curarlas…” [3] , sin que en este asunto añada nuevos matices a lo contemplado en la Ley 35/1988.

La nueva Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida que sustituye a la 35/1988 ha modificado parcialmente el tratamiento del DPI. El artículo 12, dedicado a esta cuestión, dice lo siguiente:

Artículo 12. Diagnóstico preimplantacional

1. Los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional para:

a) La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.

b) […]

2. La aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquiera otra finalidad no comprendida en el apartado anterior, o cuando se pretendan practicar en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones in vitro con fines terapéuticos para terceros, requerirá de la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, que deberá evaluar las características clínicas, terapéuticas y sociales de cada caso. [4]

De la comparación del distinto tratamiento del diagnóstico preimplantacional en las leyes 35/1988 y 14/2006 sobresalen dos cuestiones. En primer lugar, la aplicación del DPI a la detección de dolencias en los embriones preimplantatorios es más restrictiva en la nueva ley, que limita el diagnóstico a enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal, mientras que en la ley anterior se hablaba de enfermedades hereditarias, sin más condiciones. Este carácter más restrictivo no debe ser interpretado en el sentido de que la nueva ley prohíba aplicaciones del DPI que antes estaban permitidas, sino en el de que exige para su realización ciertas autorizaciones en los casos de enfermedades genéticas que no cumplen los requisitos del artículo 12.1. Las restricciones se orientan, por tanto, a un mayor control en la aplicación práctica del diagnóstico preimplantacional, lo que en opinión de Francesca Puigpelat “supone incrementar la protección de los preembriones” [5] .

Según el artículo 12.2, la extensión del DPI a otras enfermedades o a cualquier otra finalidad no recogida en el artículo 12.1 requerirá la autorización expresa de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Así, por ejemplo, el diagnóstico de la enfermedad de Huntington, que es una dolencia hereditaria mortal de aparición tardía sin tratamiento curativo hasta el momento actual, no reúne una de las tres condiciones exigidas, la de aparición precoz, por lo que su detección en embriones mediante DPI necesitará, a diferencia de lo que ocurría con la ley 35/1988, los informes y autorizaciones a las que hemos hecho referencia.

La segunda cuestión, verdaderamente novedosa, que aparece en la nueva ley 14/2006, es la posibilidad, anteriormente no permitida, de utilizar el DPI para seleccionar embriones histocompatibles con fines terapéuticos para terceros, como pueden ser hermanos ya nacidos que sufran una enfermedad susceptible de tratamiento mediante un trasplante celular. La selección embrionaria en este caso aportaría un futuro donante compatible para la realización del trasplante. Esta utilización del DPI también necesita para su aplicación el permiso de la autoridad sanitaria correspondiente previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.

Las autorizaciones e informes favorables para la utilización del DPI en beneficio de terceras personas enfermas parecen completamente razonables, por tratarse de una aplicación muy novedosa que requiere prudencia para evitar abusos y excesos a la hora de seleccionar en qué casos debe ser aplicado. Sin embargo, no resulta tan clara la necesidad de estos controles restrictivos para el uso del DPI en la detección de enfermedades que queden fuera de las contempladas en el artículo 12.1, con la finalidad de seleccionar embriones no portadores de enfermedades, ya que el procedimiento de autorización podría convertirse una traba de carácter burocrático no suficientemente justificada que retrasase innecesariamente su aplicación en estos casos.

Podrían, no obstante, existir razones que hiciesen necesario este mayor control legal en el diagnóstico de enfermedades genéticas mediante DPI, aunque aquéllas no hayan sido explicitadas. El endurecimiento de la norma podría estar motivado por la experiencia acumulada en la aplicación del PDI durante los últimos años, en el sentido de una utilización excesiva y poco justificada desde el punto de vista médico. Carezco de datos que puedan avalar esta hipótesis pero, si este fuera el caso, tal vez hubiese sido interesante que en el preámbulo de la ley se hubiera hecho referencia a esta cuestión argumentando, de este modo, el cambio introducido. Otra posibilidad es que se pretenda evitar el uso del DPI para una finalidad distinta de la contemplada en la ley, como por ejemplo para diagnosticar caracteres que, aunque se presenten como patológicos, en realidad no lo sean.

Aunque el control de esta aplicación no terapéutica no permitida, o de cualquier otra distinta de la detección de enfermedades con las características antes aludidas, está claramente establecido en el artículo 12.2, que hace referencia explícita a que “la aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquiera otra finalidad no comprendida en el apartado anterior […] requerirá la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad sanitaria correspondiente…”, no está claro que la razón para endurecer el control sobre el diagnóstico de enfermedades genéticas que no reúnan las características especificadas en el artículo 12.1 sea la de evitar esta utilización desviada del DPI.

Por lo que hace referencia a la novedad más sustancial de la nueva ley, no es el objetivo de este artículo realizar una valoración moral pormenorizada de la aplicación del DPI para la selección de embriones histocompatibles que sirvan de donantes de células para terceras personas enfermas. En otro lugar he realizado un análisis detallado de esta cuestión en relación con los principios de la bioética [6] . Desde mi punto de vista, esta utilidad del DPI no solamente es compatible con una interpretación razonable de los principios bioéticos de no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia, sino que, incluso, un entendimiento cabal del significado de los principios de beneficencia y justicia, permitiría concluir la exigencia de aceptación de esta selección embrionaria como vía para el tratamiento terapéutico de los hermanos enfermos necesitados del trasplante celular.

No se me escapa que esta es una cuestión polémica, ya que depende, en última instancia, de la valoración moral de los embriones y, en este punto, parece prácticamente imposible llegar a un consenso social mínimo entre las posturas enfrentadas. Mi criterio es que, pese a este motivo de controversia o quizás más bien debido a su existencia, las normas legales en una sociedad democrática y pluralista deben ser respetuosas con las distintas opciones morales existentes, sin tratar de imponer una en particular al conjunto de la ciudadanía. Y dado que, más allá de la opinión concreta que cada quien mantenga acerca del valor de los embriones, está en juego la posibilidad de combatir el sufrimiento provocado por enfermedades graves hoy por hoy incurables por otros medios, debe permitirse que aquellas personas cuyo credo moral sea compatible con la selección de embriones para este fin puedan acogerse a esta opción terapéutica, sin que tal posibilidad tenga que hacerse extensiva a otras personas en circunstancias similares, cuyos criterios de moralidad acerca de los embriones les impidan acogerse a ella, aunque eso tenga la consecuencia de que la enfermedad en cuestión no pueda ser tratada en su caso [7] .

En cuanto a las dificultades de índole práctico derivadas del número de embriones que es necesario fecundar para hacer posible la selección de embriones sanos histocompatibles y de la eficiencia de ésta en relación con las probabilidades de éxito de la gestación consiguiente, Lacadena ha presentado un cálculo de probabilidades para una enfermedad recesiva en la que ambos progenitores son heterocigotos y, por lo tanto, portadores sanos de la enfermedad [8] . Resumidamente, sus resultados son los siguientes: la probabilidad de que los embriones no sean enfermos es de ¾ (si además de no ser enfermos se desea que tampoco sean portadores del gen de la enfermedad la probabilidad se reduce a ¼). La probabilidad de que los embriones sean histocompatibles con sus hermanos es de ¼. Por consiguiente, la probabilidad asociada de ser sanos y además histocompatibles es de ¾ x ¼ = 3/16 (si además no son portadores de ningún alelo de la enfermedad la probabilidad sería ¼ x ¼ = 1/16). Si se considera que la tasa de éxito de la gestación por embrión transferido es del 25% (1/4), la probabilidad de éxito asociada a cada embrión sano histocompatible es de 3/16 x ¼ = 3/64 (mientras que la probabilidad por embrión sano no portador de ningún alelo de la enfermedad es aún más baja, de 1/16 x ¼ = 1/64) [9] . Expresado en porcentajes, la probabilidad de éxito es del 4,7% para los embriones sanos histocompatibles y del 1,6% para los embriones sanos histocompatibles no portadores de la enfermedad. De estos datos concluye Lacadena que se necesitaría fecundar un número muy alto de embriones para hacer viable la selección y posterior tratamiento, con lo que se originaría también un elevado número de embriones sobrantes.

Esto último no es tan problemático como a primera vista pudiera parecer. En primer lugar, el número de parejas que previsiblemente se puedan acoger a estos tratamientos es muy bajo y, aunque en el futuro se extienda algo, seguirá siendo muy reducido, dadas las exigencias y controles legales para su autorización. En segundo lugar, los embriones sanos no seleccionados pueden ser conservados para futuros embarazos, bien de los progenitores, bien de otras parejas mediante donación de aquéllos. De no ser utilizados con los fines reproductivos mencionados, cabe también la posibilidad de que sean donados para investigación, mediante la obtención de células troncales embrionarias procedentes de ellos. Finalmente, también podrían ser desechados, de no mediar ninguno de los destinos citados. En cualquier caso, desde el punto de vista cuantitativo, el problema del elevado número de embriones sobrantes de esta aplicación concreta del PDI probablemente carezca de gran significación en comparación con el número de embriones sobrantes que se generan con la aplicación de otras técnicas, como puede ser la fecundación in vitro con fines directamente reproductivos.

Hasta el momento de redactar este artículo, se han presentado 24 solicitudes para la selección de embriones histocompatibles para ser donantes de un futuro trasplante de células del cordón umbilical. En ocho de ellas, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida ha emitido un informe favorable; las otras dieciséis fueron rechazadas por la Comisión por diversas causas, la mayoría de ellas porque la información que acompañaba a la solicitud era insuficiente para valorar las características clínicas, terapéuticas y sociales de cada caso, como exige la ley.

Es aún muy prematuro hacer valoraciones acerca de la utilidad clínica que esta aplicación del DPI puede llegar a tener. El tiempo y la experiencia acumulada nos permitirán hacernos una idea más precisa y concreta. También se pueden ir despejando los miedos e incertidumbres que se puedan generar. De entrada, esta ampliación legal de los supuestos de aplicación del DPI creemos que debe ser saludada por cuanto supone una concreción práctica de los principios establecidos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, recientemente aprobada, que en su artículo 15.1.d establece que uno de los beneficios resultante de la investigación científica debe ser el “suministro de nuevas modalidades o productos de diagnóstico y terapia obtenidos gracias a la investigación” [10] .

[1] Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio, de reforma del artículo 417 bis del Código Penal, BOE, nº 166, 12 julio 1985, p. 22041.

[2] Carlos María Romeo Casabona (Ed.), Código de leyes sobre Genética, Bilbao: Cátedra de Derecho y Genoma Humano Fundación BBV-Diputación Foral de Bizkaia, 1997, p.29.

[3] Ibíd., pp. 50.

[4] BOE, nº 126, 27 mayo 2006, p. 19951.

[5] Francesca PUIGPELAT MARTÍ, Los embriones y la nueva legislación española en ingeniería genética, (comunicación personal).

[6] Daniel SOUTULLO, “Selección de embriones y principios de la bioética”, Revista de Derecho y Genoma Humano, nº 21, julio-diciembre 2004, pp. 185-198.

[7] Ibíd., pp. 192-194.

[8] Juan-Ramón LACADENA, “La Ley 14/2006 sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida: consideraciones científicas y éticas”, Revista de Derecho y Genoma Humano, nº 24, enero-julio 2006, p. 172.

[9] En los cálculos de Lacadena no aparecen las probabilidades de los embriones sanos no portadores de ningún alelo de la enfermedad. Dada la muy baja probabilidad que presentan estos embriones de ser también histocompatibles (uno de cada 64), se necesitaría fecundar una cantidad muy elevada para obtener en la mayoría de los casos un número sufiente para su transferencia al útero.

[10] Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, Selecciones de Bioética, nº 10, agosto de 2006, pp. 6-16.